キャンナスWEB/メーリングリスト登録

以下のフォームに必要事項をご記入の上、「確認」をクリックしてください。
*の付いている項目は必須項目です。

この登録により、グループ内での情報交換が出来、キャンナスの活動を
リアルタイムで知ることが出来ます。また発信も出来ますので、
相談、悩み事等を皆さんで分かち合うことができます。

また、キャンナスで活動をしたい方、立ち上げたい方もぜひ登録をして下さい。

お名前*姓: 名:
ふりがなせい: めい:
生年月日*
性別 
ご連絡先メールアドレス*
郵便番号*
ご住所*
お電話番号*
ご職業*
どこでこの登録を知りましたか*
登録理由*
キャンナスで活動されたい場合、どんな活動がしてみたいですか




上記でその他を選択された方はご記入下さい
簡単な自己紹介、介護や在宅医療との関わりやお考え等一言*
ご意見・ご要望